カウンセリング同意書

週末カウンセリングの利用をご希望の方は、相談サービス、カウンセリング・心理療法(以下、カウンセリング)が効果的かつ倫理的に行われるために、この文書に書かれていること(カウンセリング契約)をご理解、同意の上でカウンセリング契約を担当カウンセラー(以下、カウンセラー)とお結びください。

【施設の機能】
1. カウンセリングにあたるカウンセラーは週末カウンセリングに在籍するカウンセラーです。
2. 公の研究ならびにカウンセリング技能向上のための調査にご協力いただくことがあります。
3. 週末カウンセリングの開室時間は土曜日および日曜日の所定の時間とします。
4. 週末カウンセリングには待合室等の施設がございません。カウンセリングをされない方のご来室はご遠慮ください。
【カウンセリングの説明】
1. 週末カウンセリングにおけるカウンセリングは、心理的・哲学的または人生観についての相談であり、医療にかわるものではありません。
2. カウンセラーが医療による治療が必要であると提案した場合には、それを尊重し、受診してください。
3. 現在、ご利用者がカウンセリングの内容と関係ある治療等を他の機関で受けている場合、その機関の了解を得たうえで、お申し込みください。また、週末カウンセリングでは、利用者の了解のもと、その機関の担当カウンセラーや主治医と連絡を取らせていただくことがあります。
【カウンセリングの利用形態と料金】
1. カウンセラーは、週末カウンセリング以外の場所、またはカウンセラーが指定した場所以外の場所ではお会いできません。
2. カウンセラーは利用者と私的・性的な関係をもちません。
3. 1回のカウンセリング時間は50分にて、その時間以内のカウンセリングとなります。お約束の開始時間に遅れられた場合でも、お約束の終了時間を延長することはできません。
4. 約束された曜日と時間以外は利用できないことをご了解ください。
5. ご利用者本人のお申し込み、かつカウンセリング日時の決定をもって、ご利用者とカウンセラーのあいだにカウンセリング契約が成立したものとします。
6. ご予約日の前日24時までに、キャンセルの旨メール頂ければ、キャンセル料はいただきません。それ以降のキャンセルは、特段の事情ない限り全額をご負担いただきます。
7. カウンセリング料金は週末カウンセリングの規程によるものとします。
8. カウンセリング料金は利用時間(予約された部屋および担当するカウンセラーの時間)に対してお支払いいただくもので、カウンセリングの内容やカウンセリングに伴う成果に対しての料金ではありません。
9. カウンセリング料金はカウンセリングの終了時に現金でお支払いください。
10. 週末カウンセリングは医療機関ではありませんので、カウンセリング料金は医療保険ならびに医療費控除の対象とはなりません。
【ご利用者の責任】
1. カウンセリングへの参加はご利用者本人の意志と責任において、お決めください。
2. カウンセリングの成果を効果的にあげるために、ご利用者はカウンセリングに必要な情報を率直に提供してください。
3. カウンセリングの継続中に、ご利用者は様々な重要なことを決めなければならない場合があるかもしれません。利用者が考えうる決定についてカウンセリングでは話し合いがなされますが、最終的な決定とそれに基づいた行動の結果に対する責任は利用者ご本人に帰することをご理解ください。
4. カウンセリングが進むにつれて、さまざまな不快な気持ちがおきてくることがあります。そのことを話し合うことはとても大切なことを理解してください。
5. カウンセリングを終えるのはご利用者の自由です。ただし、その場合にはカウンセラーとの相談の上でお決めください。
6. ご利用者のカウンセリング時間中ならびにカウンセリング時間外の自傷自殺行為等もしくは破壊行為等全ての違法行為等について、カウンセラーは責任を負いません。
【相談記録】
1. カウンセリングの性質上、利用者ご本人の希望であってもカウンセリング記録自体は、カウンセリング中ならびにカウンセリング終了後においても開示できません。
2. 利用者ご本人の個別の許可が得られる場合、録音・録画機器などでカウンセリング場面を直接的に記録する場合があります。
【利用をお断りする場合】
1. ご利用者に重大な約束違反があったり、多大な迷惑をカウンセラーあるいは週末カウンセリングにかけるようなことがあったり、カウンセリングの継続が不適切とされるような事態が生じたりした場合は、以後の利用をカウンセラーからお断りすることがあります。
2. カウンセラーとご利用者がすでに別の状況で人間関係をもっているとき、カウンセラーはこ利用者をクライアントとして受け付けないことがあります。
3. 未成年の方のご利用・ご相談はお断りいたします。
4. ご利用者が3回連続してキャンセルした以後は、新たな予約を受け付けないことがあります。
【利用者のプライバシーの保護】
1. 守秘義務にもとづき、ご利用者のカウンセリング内容は厳守されます。利用者の同意がない限り、第三者に利用者の個人的な情報を知らせることは原則としてありません。但し、以下の項目に該当する場合、利用者や第三者を守る等のために、適切な人または他の機関に知らせることがあります。
  1. 現在ご利用者がカウンセリングの内容と関係ある相談や治療をほかの機関や医療施設で受けている場合、週末カウンセリングおよび担当カウンセラーが他の機関のカウンセラーや主治医と連絡を取ることがあります。
  2. ご利用者が特定できない形でプライバシーを守りながら、利用者のカウンセリングに関わる情報は記録研究され、週末カウンセリングの関係者および週末カウンセリングが認める専門の学会、研究会、等などに報告発表されることがあります。その場合、改めて利用者からの許可を得ることはありません。
  3. 法令等に従って証言の義務が課せられる場合や、ご利用者自身や第三者に重大な危険が及び得る場合など、担当カウンセラーあるいは週末カウンセリングが必要だと判断した場合には、利用者や第三者を守るために適切な機関に知らせることがあります。
  4. ご利用者が不慮の事故にあわれた場合でも、利用者の前もっての書面による同意がないかぎり、ご遺族にカウンセリングの内容を明かすことはありません。同意書をお書きになりたい方は、カウンセラーにお申し出ください。
【その他】
1. 本契約に関して裁判上の紛争が生じた場合は、週末カウンセリングの所在地を管轄する裁判所を専属的合意管轄裁判所とします。
2. 本契約は、日本国の法律に準拠するものとします。
3. 本契約に定められていない事項については、ご利用者、カウンセラーおよび関係者が誠実に協議するものとします。

以上のことにつきまして、ご質問がありましたらお尋ねください。

また、ご利用者がカウンセリングの依頼をした時点で、本契約の全てに同意したものとします。カウンセリング提供時に書類が発行されていない場合でも、ご利用者は、本契約に同意しているものとみなします。

以上

個人情報保護規定

第1章総則

(目的)

第1条

本規定は、週末カウンセリング(以下「当所」という)が取扱う個人情報の収集、利用または提供方法などを定めることにより、個人情報を適切に保護することを目的とする。

第2章定義

(定義)

第2条

本規定において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。

個人情報: 個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により当該個人を識別できるものをいう。
情報主体: 一定の情報によって識別される、または識別され得る個人をいう。
情報の収集: 個人情報の利用および提供の範囲を定め、情報主体の同意もとに当所が個人情報を集めることをいう。
情報の利用: 当所が所内で個人情報を処理することをいう。
情報の提供: 当所が所外の者に当所が保有する個人情報を渡し、利用可能にすることをいう。
情報の預託: 当所が所外の者に情報処理を委託するなどのために当所が保有する個人情報を預けることをいう。
コンプライアンス・プログラム: 当所が自ら保有する個人情報を保護するための方針、組織、計画、実施、監査および見直しを含むマネジメント・システムをいう。

第3章本規定の適用範囲

(対象となる個人情報)

第3条

本規定では、当所において処理されるすべての個人情報を対象とし、コンピュータシステムにより処理されているか否か、および書面に記録されているか否か等を問わない。

当所の代表、スタッフおよび提携先の個人情報についても本規定の対象とする。

第4章個人情報の収集に関する措置

(収集範囲の制限)

第4条

個人情報の収集は、収集の目的を明確に定め、当所の正当な事業の範囲内で、目的の達成に必要な限度においてこれを行うものとする。

(収集方法の制限)

第5条

個人情報の収集は、適法かつ適正な方法によって行うものとする。

(個人情報の収集の禁止)

第6条

次の各号に掲げる種類の内容を含む個人情報については、これを収集、利用または提供してはならない。ただし、当該情報の収集、利用または提供について、情報主体が明示的な同意を与えた場合、法令に特段の規定がある場合、または司法手続上必要不可欠である場合については、この限りではない。

思想、信条および宗教に関する事項
人種、民族、門地、本籍地(ただし都道府県に関する情報を除く)、身体・精神障害、犯罪歴、その他社会的差別の原因となる事項
労働者の団結権、団体交渉およびその他団体行動の行為に関する事項
集団示威行為への参加、請願権の行使およびその他の政治的権利の行使に関する事項
保健医療および性生活に関する事項

(情報主体から直接情報を収集する場合の措置)

第7条

情報主体から直接に個人情報を収集する際は、情報主体に対して、次に掲げる事項を通知し、当該個人情報の収集、利用または提供に関する同意を得なければならない。

個人情報に関する当所側の管理者の氏名または職名、所属および連絡先
個人情報の収集目的
個人情報の提供を行うことが予定される場合には、その目的、当該個人情報の受領者または個人情報受領者の組織の種類、属性および個人情報の取扱いに関する契約の有無
情報主体が個人情報を与えることは任意である旨、および当該情報を与えなかった場合に生じる結果
個人情報の開示を求める権利、および開示の結果、当該情報が誤っている場合に訂正・削除を要求する権利の存在、ならびに当該権利を行使するための具体的方法

(情報主体以外から間接的に情報を収集する場合の措置)

第8条

情報主体以外から間接的に個人情報を収集する際には、情報主体に対して、前条に掲げる事項を書面またはこれに代わる方法によって通知し、情報主体の同意を得るものとする。ただし、次の各号のいずれかに該当する場合においては、この限りではない。

情報主体が第三者への情報の提供をし、または提供を予定している場合における当該第三者から情報収集することにつき、あらかじめ前条に掲げる事項につき情報主体の同意を得ている場合
情報処理を委託するために個人情報を預託される場合
正当な事業の範囲内であって、情報主体の保護に値する利益が侵害されるおそれのない収集を行う場合

第5章個人情報の利用に関する措置

(利用範囲の制限)

第9条

個人情報の利用は、情報主体が同意を与えた収集目的の範囲内でのみ行うものとする。

(目的内利用の場合の措置)

第10条

次に示すいずれかに該当する場合は、前条に定める情報主体の同意を必要としないものとする。

法令の規定による場合
情報主体または第三者の生命、健康、財産等の重大な利益を保護するために必要な場合

(目的外利用の場合の措置)

第11条

情報主体が同意を与えた収集目的の範囲を超えて個人情報の利用を行う場合または前条に掲げるいずれの場合にもあたらない個人情報の利用を行う場合においては、第7条第1項ないし第3項および第5項に掲げる事項を書面またはこれに代わる方法によって情報主体に通知し、利用の事前に情報主体の同意を得、または利用より前の時点で情報主体に拒絶の機会を与えなければならない。

第6章個人情報の提供に関する措置

(個人情報の提供)

第12条

個人情報の提供については、第9条ないし第11条の規定を準用する。

第7章個人情報の適正管理義務

(個人情報の正確性の確保)

第13条

個人情報は、正確、かつ最新の状態で管理するものとする。

(個人情報の利用の安全性の確保)

第14条

個人情報の管理に関しては、個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏えいなどのリスクに対して、万全の安全対策を講ずるものとする。

(個人情報の秘密保持に関する従事者の責務)

第15条

当所において個人情報の収集、利用および提供に従事する者は、法令の規定または本規定もしくは個人情報保護管理責任者の指示に従い、個人情報の秘密の保持に十分な注意を払いつつその業務を行うものとする。

(個人情報を預託する場合の措置)

第16条

情報処理を委託するなどのために個人情報を預託する者を選定する場合は、別途定める基準を満たしている者でなければならない。
前項の預託契約においては、次に掲げる事項を明らかにし、契約などの書面またはこれに代わる記録は、個人情報の保有期間にわたって保存しなければならない。
1. 個人情報に関する秘密保持に関する事項
2. 再委託に関する事項
3. 事故時の責任分担に関する事項
4. 契約終了時の個人情報の返却および消去に関する事項

第8章自己情報に関する情報主体の権利

(自己情報に関する権利)

第17条

情報主体から自己の情報について開示を求められた場合は、これに応じなければなければならない。また開示の結果、情報に誤りがあり、訂正または削除を求められた場合は、合理的な期間内にこれに応ずるとともに、訂正または削除を行った場合は、当該個人情報の提供を受けた者に対しても通知を行うものとする。

(個人情報の利用または提供の拒否権)

第18条

会社が既に保有している個人情報について、情報主体から自己の情報についての利用または第三者への提供を拒まれた場合は、これに応ずるものとする。ただし、第10条各号に掲げるいずれかに該当する場合は、この限りではない。

第9章

(個人情報保護管理責任者の選任)

第19条

当所は、本規定の実施および運用に関する責任と権限をもつ者として、本規定の内容を理解し実践する能力のある者を、個人情報保護管理責任者に選任する。

(個人情報保護管理責任者の責務)

第20条

個人情報保護管理責任者は、本規定に定められた事項を理解し、および遵守するとともに、個人情報の収集、利用、または提供に従事する者にこれを理解させ、および遵守させるための教育訓練、安全対策の実施ならびに周知徹底等の措置を実施する責任を負うものとする。

(個人情報保護担当者の責務)

第21条

個人情報保護担当者は、個人情報保護管理責任者から指定された組織単位で取扱う個人情報の管理に関して責任を負うものとする。

第10章

(文書の管理)

第22条

個人情報保護管理責任者は、個人情報保護に関するすべての文書を管理するものとする。

付則

本規定は、令和7年5月1日から施行する